Ostéonécrose asceptique
Dr I. BENCHARIF Service de rhumatologie CHU de Constantine
Définition
L’ostéonécrose correspond à la mort de l’ensemble des composants cellulaires de l’os : cellules
hématopoïétiques, adipocytes et ostéoblastes.
C’est la conséquence d’une interruption de la vascularisation
intra-osseuse.
Elle se localise dans les régions épiphysaires et métaphysaires.
Physiopathologie
3 phases successives :
1- Phase initiale: mal connue
une phase d’ischémie ± bien établie due à :
0 Une altération vasculaire directe (trauma sévère)
0 Des micro-embolies gazeuses (causes métaboliques, maladie des caissons)
0 Emboles d’agrégats d’hématies falciformes (drépanocytose)
0 Etouffement vasculaire consécutif à une hypertrophie des adipocytes de la moelle osseuse
(corticoïdes, dyslipidémie)
Cette phase est potentiellement réversible, habituellement
latente et asymptomatique.
2- 2ème phase:
A partir d’un seuil critique se produit la nécrose cellulaire (d’un secteur de l’épiphyse ou la
métaphyse)
Une fois constituée, elle est définitive
Elle ne va pas diminuer ou s’étendre en tache d’huile
Un tissu conjonctivo-vasculaire crée une interface réactionnelle qui délimite une zone de
fragilité osseuse définitive
3- 3ème phase :
L’évolution dépend du rapport entre cette zone de fragilité et les contraintes mécaniques
appliquées :
0 Une nécrose de taille réduite et/ou en zone de faible contrainte (partie centrale de la tête
fémorale…) restera ou deviendra indolore avec un excellent pronostic.
0 Si elle est étendue ou en surface portante (fréquent),
une fracture sous-chondrale va survenir (douleur, déformation de l’épiphyse, arthrose
secondaire).
TDD : ONA de la tête fémorale
I- Epidémiologie :
La plus fréquente et la plus sévère des nécroses épiphysaires
Fréquence : 1/1000 habitants Prédominance
masculine : 2♂/1♀ Age : 40-60 ans
2ème position après les coxopathies dégénératives 2-3% des coxopathies
bilatérale dans ⅓ des cas
II- Phase de début :
1- Interrogatoire :
Au début la maladie est insidieuse, progressive et le plus souvent indolore ou peu
douloureuse
La douleur apparaît dans un délai de quelques mois à quelques années
Le début peut être brutal, spontanément ou à l’occasion d’un faux pas, ou progressif,
accentué par l’effort et calmé par le repos. L’intensité de la douleur est variable.
Le caractère pseudo-fracturaire de certaines poussées nocturnes, l’impulsivité à la
toux et la boiterie intermittente +++
2- Examen clinique :
Soit l’examen est normal.
Soit douleur aux mouvements extrêmes, surtout la rotation interne passive de la hanche.
3- Imagerie :
A ce stade, les radiographies standards sont normales.
Le diagnostic peut être posé à la scintigraphie et/ou l’IRM.
III- Phase de nécrose confirmée :
1- Interrogatoire :
La douleur est le signe essentiel :
siège : aine, fesse, genou, parfois une allure pseudo-radiculaire accentuée par les
mouvements, changement de position, toux, éternuement, soulagée par le repos et la mise en
décharge du membre inférieur
2- Examen clinique :
La flexion reste longtemps conservée et peu douloureuse
3- Biologie :
Il n’existe aucune anomalie biologique en dehors de celles liées au terrain de survenue
(dyslipidémie ; hémoglobinopathie)
4- Imagerie : le diagnostic est fait par l’imagerie
Radiographie standard :
0 Elle est toujours en retard par rapport aux autres méthodes
0 Radiographie du bassin (F+P) : reste normale pendant les premiers mois d’évolution
Au stade douloureux, plusieurs cas de figure sont possibles et la classification de Ficat et
Arlet est la plus utilisée:
Classification de Ficat et arlet
Stade 1 : Radio strictement normale
Stade 2 : - Association d’images claires et condensées au sein de la tête fémorale
- Le contour de la tête fémorale et l’interligne articulaire sont encore
respectés.
- L’évolution favorable est encore possible.
Stade 3 : - C’est le tournant évolutif majeur
- Apparition d’un fracture sous-chondrale, sous forme d’une clarté linéaire
en « coquille d’oeuf » ou d’une perte de la sphéricité de la tête fémorale,
si discrète soit-elle (méplat, petit dénivelé, ovalisation…)
- L’évolution est défavorable
Stade 4 : - C’est le stade ultime, de coxarthrose secondaire.
- Aux signes précédents, s’ajoutent le pincement de l’interligne,
ostéophytose, géodes.
scintigraphie osseuse :
Montre des anomalies dès les premières semaines
0 Hyperfixation de la tête fémorale, sans aucune spécificité.
0 Parfois halo d’hyperfixation avec hypofixation centrale (aspect en « cocarde ») plus
évocateur.
0 Bilan squelettique à la recherche d’autres localisations.
TDM :
Modifications en retard par rapport à la scintigraphie et l’IRM.
0 Sa seule indication actuelle est préopératoire.
0 En présence d’un apparent stade 1 ou 2 radiologique, elle permet d’avoir la certitude qu’il
n’existe pas de fracture souschondrale (stade 3), qui modifierait l’indication
chirurgicale.
IRM:
Examen de choix (sensibilité et spécificité précoces++)
0 Permet un diagnostic de certitude, un bilan lésionnel précis notamment le volume et la
situation de la nécrose, éléments essentiels du pronostic.
0 Analyse de la hanche controlatérale.
IRM : résultats :
1- foyer de nécrose de signal normal
2- liseré : Signe essentiel
- Ligne en hyposignal en T1 et en T2, a une forme circinée, irrégulière, grossièrement concave
vers le haut et dont les extrémités se raccordent sans faille au contour de la tête fémorale
3- épanchement articulaire : fréquent, se marque en hyposignal en T1 et surtout net
en hypersignal en T2.
4- OEdème intraosseux inconstant
Évolution
0 Se fait vers l’aggravation progressive dans un délai ± long
0 L’apparition d’une dissection sous-chondrale précède la pertende la sphéricité de la tête,
puis l’aggravation est inéluctable avec enfoncement du séquestre et aggravation de la nécrose
0 survenue d’arthrose et de destruction articulaire.
Etiologies
1- Drépanocytose :
Diminution de la déformabilité des globules rouges liée à la polymérisation de l’hémoglobine
S → obstruction dans certains territoires vasculaires → ischémie par interruption de la
circulation intra-médullaire.
0 Complique surtout les formes homozygotes SS.
0 Chez l’enfant : maximum vers 12 ans. Coxa plana par atteinte du noyau épiphysaire,
troubles de la croissance (coxa vara, col court) par souffrance de la zone de
prolifération du cartilage de croissance.
0 Chez l’adulte : semblable aux autres nécroses, mais l’arthrose se fait dans un délai plus
court (environ 2 ans après l'éffondrement).
0 Aspects topographiques : l’atteinte fémorale est la plus fréquente, bilatérale et le plus
souvent symétrique
2- Corticothérapie :
0 La responsabilité des corticoïdes dans certaines nécroses épiphysaires a
été bien établie
0 Ce sont les fortes doses (à partir de 0.5mg/kg/j deprednisone) qui sont en cause, même
pour des durées brèves (2 semaines)
0 Mécanismes : complexes. Augmentation de la paroi des vaisseaux (capillaires) au niveau de
l’os ; accumulation de la graisse dans les cellules réticulaires et les adipocytes de la moelle
osseuse.
0 Particularités :
Les épiphyses fémorales sont concernées dans 85-90% des cas de façon bilatérale.
Autres localisations : condyles fémoraux, épiphyses humérales supérieures,
astragale, épiphyses tibiale
3- Maladie des caissons :
une ischémie par embolies gazeuses.
0 Fréquence : 3-40%.
0 S’associent à des lésions d’infarctus métaphysaire et diaphysaire, ainsi
que les épiphyses humérales.
0 Le délai d’apparition des lésions peut être très long (quelques mois à quelques
années).
4- Maladie de Gaucher :
0 Anomalie héréditaire du métabolisme des glucocérébrosides par un déficit en
β-glucosidase.
0 L’infiltration de volumineuses cellules réticulaires au niveau des capillaires de la moelle
osseuse caractérise l’aspect histologique osseux.
0 Les ON sont multiples, atteignant hanches et épaules++
5- Radiothérapie :
0 Surtout des cancers pelviens.
0 L’ON fait suite à une radiothérapie = aspect d’emblée densifiant des lésions.
0 Due à la toxicité osseuse directe de la radiothérapie. Peut survenir 6 mois à quelques
années après radiothérapie dans la zone irradiée.
6- Contusions :
0 Après un traumatisme direct sur le trochanter ou sur l’aine ou après mouvement brusque de
la coxo-fémorale en abduction et rotation forcée.
7- Autres :
Hyperlipidémies (triglycérides++)
Alcoolisme.
Hyperuricémie.
Dysplasie de hanche.
Grossesse.
LES.
SAPL.
Infection VIH.
8- Idiopathique :
30% des ONATF.
Diagnostic différentiel
En présence d’une hanche douloureuse, non inflammatoire, avec radiographies normales ou
peu pathologiques, 2 diagnostics différentiels sont à évoquer
1- Algodystrophie de hanche :
2- Fracture de fatigue :
0 Par insuffisance osseuse.
0 Survient presque toujours chez des sujets âgés.
3- Autres :
0 Coxarthrose, CDR.
0 Maladie de Paget.
0 Autres coxopathies (voir hanche douloureuse)
Traitement
Se fait selon le stade radiologique et le pronostic
Le stade radiologique est fixé par la radiographie standard
1- Stade 1de Ficat : si symptomatique
0 But : retarder l’évolution vers l’enfoncement du séquestre.
0 Mise en décharge avec béquillage ; repos.
0 Antalgiques + AINS.
0 Médicaments anti-arthrosiques
2- Stade 2 de pronostic favorable :
- Idem stade 1.
3- Stade 2 de pronostic intermédiaire :
- Forage biopsique de la tête puis insertion d’un greffon tibial ou spongieux dans la carotte
de biopsie
4- stade 3 : traitement médicale toujours indiquée
- Greffon péronier vascularisé avec évidement de la nécrose par voie articulaire et apport
de spongieux → stabilisation des lésions et freiner la mobilité du séquestre.
Elle doit être suivie d’une mise en décharge de 3-6 mois.
C’est une intervention très difficile dont les indications sont limitées.
0 Reconstruction de la sphéricité de la tête en relevant le séquestre et en le maintenant grâce à
du ciment acrylique pour retarder l’évolution arthrosique. Elle permet un appui immédiat.
0 Ostéotomie de varisation-flexion pour recentrer la partie nécrosée hors de la zone de
pression.
5- Stade 4 ou 3 sévère :
0 Traitement médical.
0 PTH si symptômes rebelles, pendant 6-12 mois et indice de Lequesne >10.
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